DIŞ GEBELİK (EKTOPİK GEBELİK)

Dış gebelik rahim dışında yerleşmiş gebelik olarak tanımlanır. Normal bir gebelikte tüpte sperm ile döllenen yumurta tüpün hareketiyle rahim içine taşınır ve gebelik rahim içine yerleşir. Rahim içine geçişi geciken veya önlenen yumurta ise rahimin dışında yani dış gebelik şeklinde gelişir. Her 100 gebeliğin 1’i dış gebelik olup tüm anne ölüm sebepleri arasında ikinci sırada yer alır.

Bütün gebeliklerin %1-2'si dış gebeliktir.

Gebeliğe bağlı ölümlerin %6'sından sorumludur.

Tubaların bağlanması sonrası oluşan gebeliklerin en az üçte biri dış gebeliktir

Rahim içi araç kullanan kadınlarda hem uterus içi hem de uterus dışı gebelik ihtimali azalır. Ancak, RİA kullanımı sırasında gebelik oluşursa. bu gebeliğin dış gebelik olma ihtimali, RİA kullanmayanlara göre artmıştır.

Yardımcı Üreme Teknikleriyle (YUT) oluşan gebeliklerin yaklaşık %3-5'i dış gebeliktir. Bu hastalarda, dış gebelik tanısı yakın takip nedeniyle daha erken dönemde olur.

Dış gebeliklerin %97'si fallop tüplerine yerleşir. Abdomen, serviks, overler ve uterusun kornual kısmı nadir yerleşim yerleridir. Uterin insizyon hattı ve rudimenter uterin horn nadir görülen diğer yerlerdir.

 Dış gebelik risk faktörleri; pelvikinflamatuar hastalık, geçirilmiş tubal cerrahi, infertilite, mevcut RİA kullanımı yada önceden RİA kullanmış olmak, 2 veya daha fazla gebelik sonlandırma işlemi,  40 yaş üzeri olmak, sigara kullanmak, 3'den fazla spontan düşük öyküsü ve  Yardımcı Üreme Teknikleri kullanımıdır.

Sebepleri

a) Mekanik sebepler
Tüpe ait geçirilmiş ameliyatlar sonrası gebelikler: Tüplerin bağlanması işlemi sonrası veya bağlanmış tüplerin cerrahi olarak yeniden açılma işlemi sonrası gelişen gebelikler

Pelvik bölgeye ait geçirilmiş enfeksiyonlar ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar: Özellikle tüplerin enfeksiyonu (salpenjit) sonrası tüpün iç yüzeyinin hasarlanması sonucu kısmen veya tamamen tıkanması

Karın içi yapışıklıklar: Karın içi organlara ait (özellikle apandisit ve yumurtalık) geçirilmiş cerrahiler sonrası oluşan karın içi yapışıklıklar

Tüpün yapısal anomalileri

b) Fonksiyonel (işleve bağlı) sebepler
Tüplerin hareketinde değişme: Sadece progestin içeren doğum kontrol hapları, ertesi gün hapları ve yumurtlama tedavileri

Sigara içimi: Dış gebelik riskini 2 kat artırır.

Vajinal duş

c) Kısırlık ve yumurtlama tedavileri

d) Korunma yönteminde başarısızlık

e) İleri yaş

Tubal gebeliğin seyri ve akıbeti için 3 ihtimal vardır:
1-Tubal düşük: Gebelik ürününün tüpün ucundan atılması

2-Tubal rüptür: Gebeliğin tüpün duvarını aşındırarak tüpün hasarlanmasına ve kanamasına neden olması. Bu tür durumlarda karın içi kanama o kadar çabuk olur ki hayati tehlike yaratır.

3-Tubal gebeliğin gerilemesi: Dış gebeliğin kendiliğinden kaybolması

Dış gebelik yerleşim yerleri
a) Tüpler: En sık yerleşim yeri olup dış gebeliklerin %99’u tubal gebeliktir.

b) Yumurtalıklar

c) Karın içi

d) Serviks (rahim ağzı)

EKTOPİK GEBELİK (EG) TANISI

Klinik Tablo

* Klasik triadı (hastaların %50'den azında görülür) adet gecikmesini takiben gelişen anormal vajinal kanama ile abdominal ve/veya pelvik ağrıdır.

* Rüptüre dış gebeliklerde %95 oranında ağrı mevcuttur. Ağrı, karında herhangi bir yerde bulunabilmesine rağmen genellikle alt kadranlara yerleşiktir. Servikal hareketlerde hassasiyet (SHH) rüptüre dış gebeliklerin %75'inde saptanabilir.

* Vajinal lekelenme dış gebeliklerin  %60-%80'inde mevcuttur. Genellikle az miktarda, koyu kahverengi kanama seklinde olup, aralıklı ya da devamlı olabilir.

' Dış gebelik , akut batın olarak kendini gösterebilir; bu durumda zamanında tanı koymak hayatidir. Dış gebelik çok çeşitli klinik şekillerde ortaya çıkabilir. Klasik belirtileri adet gecikmesi, düzensiz lekelenme tarzı vajinal kanama ve karın ağrısıdır. Erken dönemde bulgu vermeyebileceği gibi tüpte hasar ve kanama varsa karın içi kanamaya bağlı olarak hastada ani gelişen şiddetli karın ağrısı ve yaygın hassasiyet olabilir. Bu durumda kan basıncı düşerken nabızda artış izlenir. Hastada halsizlik, baygınlık hissi ve göz kararması gelişir. Hastaların %25’inde şok bulguları görülebilir.

Tanı
Dış gebelik tanısı zaman alabilir. İlk etapta karar vermek zor olabileceğinden tetkiklerin tekrarlanması gerekebilir.

1-Kanda gebelik testi (B-HCG): Beklenenden daha düşük seviyede ve anormal artış gözlenen B-HCG (kanda gebelik testi) değeri dış gebelik şüphesi uyandırır.

2-Ultrasonografi: Rahim içinde gebelik kesesinin izlenmemesi ya da tüplere ait bölgede dış gebelik kesesinin gözlenmesi ile tanı konabilir. Ancak gebelik testinin pozitif olup ultrasonografik olarak gebeliğin yerinin tesbit edilemediği 11-14 günlük bir pencere döneminde klinik bulgular ve B-HCG ile takip çok önemlidir.

3-Probe küretaj: Küretaj ile elde edilen materyalde gebelikle ilgili hücreler gösterilemezse dış gebelikten şüphelenilir.

4-Laparaskopi: Tanıda altın standart olup karın içine yerleştirilen bir kamera yardımı ile tüplerin gözlenmesi esasına dayanır.

Ayırıcı Tanı

* Salpenjit: Ektopik gebelik benzeri bulgu ve belirtilerle kendini gösterir. Ancak, dış gebelikten farklı olarak gebelik testi negatiftir ve ateş yüksekliği ile artmış lökosit sayısı saptanır.

Ayırıcı tanıda; normal intrauterin gebelik, heterotopik gebelik (özellikle IVF uygulanmış hasta grubunda), over kist rüptürü, corpus luteum hemorajikum, endometriosis, divertikülit ve disfonksiyonel uterin kanama akılda tutulmalıdır. Gebeliğin erken dönemlerinde geçirilen gastroenterit, üriner sistem infeksiyonlan ya da taşlara bağlı renal kolik ektopik gebelik kliniğini taklit edebilir.

Fizik Muayene

* Rüptüre olmuş, hemodinamik açıdan stabil olmayan dış gebelikler: Acil cerrahi tedavi gerekir. Bu hastalarda taşikardi, hipotansiyon ve konfüzyon gibi hipovolemik şok bulgularına rastlanır. Abdominal muayenede peritonite bağlı tahta karın, rebound,defans ve hassasiyet bulguları tespit edilir. Hemoperitoneumun oluşturduğu diyafragma irritasyonu sonucu hastaların %15'inde omuz ağrısı gelişir.

* Hemodinamik açıdan stabil  dış gebeliklerde : Hastaların %45'inde yaygın batın hassasiyeti, %25'inde bilateral alt kadran hassasiyeti, %30'unda ise tek taraflı alt kadran hassasiyeti tespit edilir. Rebound klinik tabloya eşlik edebilir. Servikal hareketlerde hassasiyet (periton irritasyonuna cevaben) saptanmakla birlikte dış gebeliğe özgü değildir. Hastaların %40'ında adneksiyal ya da Cül- de-sac da kitle vajinal tuşeyle palpe edilir ancâk saptanmaması dış gebelik olasılığını dışlamaz.

LaboratuarDeğerlendirme

• EG rüptüre olmadan önce laboratuar yardımıyla tanınabilir. Bu sayede hastalara konservatif tedavi imkanı sağlanır.

Kantitatif Gonadotropin Düzeyleri

* Kantitatif B—hCG Düzeyleri: B hCG düzeyleri, ovulasyondan sonraki 2 ila 4. haftadan itibaren doğrusal olarak artar ve 10.000 mlU/mL düzeyine ulaşana kadar her 48-72 saatte ikiye katlanır.

* Canlı intrauterin gebelikler için B Hcg değerlerinin 48 saat içindeki minimum artış oranı %53 olarak tespit edilmiştir. Başka bir deyişle, 48 saat içinde %50'nin altında kalan artışlar hemen hemen her zaman anormal gebeliklerle ilişkilidir. Seri serum B hcg değerleri; spontan düşükler ve canlı intrauterin gebeliklere göre dış gebeliklerde daha yavaş azalır ve artar. Bununla birlikte, dış gebelik tanısı koyarken bütün klinik tablo dikkate alınmalıdır.

B hCG degerleri, dış gebeliklerde spontan düşüklere göre plato çizmeye (bir önceki ölçüme göre %15'in altındaki değişiklik) daha meyillidir. .

* Tek B hCG değeri: 2000 mlU/ml ve TVUSG'de gebelik kesesi görüntülenemedi ise, 12-24 saat içinde B hCG ölçümü tekrarlanmalıdır.  B hCG değerlerindeki ani ve hızlı düşüş tamamlanmış spontan düşük lehine yorumlanmalıdır. Bununla birlikte son adet tarihi değerlendirmesi dikkatli yapılmalı ve çoğul gebelik ihtimali akıldan çıkarılmamalıdır.

* EG'lerin %17'sinde, B hCG değerinin ikiye katlanma zamanı normal gebeliklere benzer şekilde (yani, 48 saat içinde %53'ün üzerinde artış) izlenebilir.

Hemoglobin -Hematokrit

Hastanın ilk kan değerleri mutlaka elde edilmelidir. Kan değerlerinin seri ölçümü rüptür ektopik gebelik tanısından emin olunamadığında önem kazanır.

Progesterone

* Normal intrauterin gebelik durumunda serum progesteron değerleri >20 ng/ml'dir. 5 ng/ml'nin altındaki progesteron değerleri sağlıklı olmayan gebelikleri düşündürür.

* Ektopik gebelikli bir çok hastada serum progesteron düzeyi 10-20 ng/ml arasındadır. Bu yüzden, EG tanısında serum progesteron değerleri sınırlı tanısal öneme sahiptir. Yerleşim yeri belirlenemeyen gebeliklerde, sağlıklı gebelik tahmininde kullanılabilir ancak EG tanısında kullanımı kısıtlıdır.

Görüntülemeyle Tanı: Transvajinal ultrasondur

* EG'in en sık görüldüğü yerler: Ampuller (%70), istmik (%12), fimbrial (11),overyen (%3.2), intertisyel ve kornual (%2.4), abdominal (%1.3) ve servikal (% 0.15) bölgelerdir.

* Tanısal B—hCG değer aralığı: TV-USG'de intauterin gebelik varlığının saptanabildiği en düşük B—hCG değer aralığıdır. Bu aralık kurumdan kuruma değişmekle birlikte genellikle 1500-2000 mUl/mL'dir

* B—hCG değeri 2000 mUVmL'nin altında ise dış gebeliğin ultrason tanısı, intrauterin gebelik yokluğundan ziyade adneksiyal ektopik gebelik odağının görüntülemesine dayandırılmalıdır.

* Heterotopik gebelik ( intrauterin ve ekstrauterin gebelik birlikteliği) nadirdir. Ancak, IVF uygulanan hastalarda daha sık görülür. Seri B—hCG düzey yorumlaması heterotopik gebeliklerde zordur. Ultrason incelemesinde, ektopik ve intrauterin gebelik odaklarının birlikte görüntülenmesi ya da intrauterin gebelik varlığında cul-de-sac'da ekojenik sıvı görülmesi heterotopik gebelik tanısını düşündürür. Tubal ektopik gebelikle birlikte olan heterotopik gebeliklerin standard tedavisi cerrahidir (salpingostomi ya da salpinjektomi). İntrauterine gebelik varlığından dolayı metoreksat tedavisi heterotopik gebeliklerde kontrendikedir.

EC,'lerİn radyolojik bulguları: boş uterus(gebelik kesesinin olmadığı uterin kavite), kistik ya da solid adneksiyal kitleler, genişlemiş ve kalın duvarlı fallop tüpleri, pelviste serbest ekojenik sıvı, hematosalpenks, yolk sak içeren extrauterin gebelik kesesi (embriyo içerebilir ya da içermeyebilir) ve bu kesenin olduğu tarafta artmış adneksiyal kan akımı (Doppler USG incelemesinde).

TVUSG ile 2 cm'den büyük EG'ler gösterilebilir.

B—hCG değerleri 15.000 mlU/mL'nin üzerinde olduğunda adneksiyal yerleşimli

Dış gebeliklerde fetal kardiyak aktivite görülebilir,

Patolojik Tanı: Dilatasyon ve Küretaj

 

B—Hcg değerleri 1500-2000 mlU/mL'nin üzerinde olmasına rağmen TV-USG de intrauterin gebelik gösterilememesi durumunda, anormal intrauterine gebelik ve ektopik gebelik ayrımının yapılabilmesi icin D&C seçeneği düşünülmelidir. Böylece gereksiz metotreksat tedavisi uygulanacak hastalar elenmelidir

Güncel bir çalışmada, B hCG değeri 2000 olan ve USG'de intrauterine gebelik saptanmayan hastaların %45.7 dış gebelik tanısı alırken, %54'3'ünde spontan düşük izlenmiştir.. MTX tedavisinin genel başarı oranı %89'dur. Başarı oranı tek doz %88.1 iken multidoz MTX ile %92.7'dir.

Tedavi
Hastanın durumu, çocuk istemi, dış gebeliğin yerleşim yeri ve rüptür bulgularının varlığına göre tedavi yaklaşımı belirlenir.

1-İlaç tedavisi: Hastanın durumunun iyi olduğu rüptüre olmamış dış gebeliklerde veya dış gebeliğin yerleşimi nedeniyle cerrahinin riskli olduğu durumlarda tercih edilebilir. Hastanın tüpünün korunabilmesine olanak sağlar. İlaç hücrelerin büyümesini önleyerek gebeliğin ilerlemesine engel olur. Dış gebelik materyali vücut tarafından yok edilir. Tek doz veya çoklu dozlar şeklinde uygulanabilir. Bulantı, kusma, ishal ve sersemlik gibi ilaca bağlı yan etkiler görülebilir. Hastanın seri B-HCG takipleri sırasında gelişebilecek karın içi kanama ihtimaline karşı dikkatli olunmalıdır. Takip sırasında rüptür gelişirse veya tıbbi tedavi başarısız olursa cerrahi tedavi düşünülebilir.

2-Cerrahi tedavi: Laparotomik (açık cerrahi) veya laparoskopik (kapalı cerrahi) yaklaşım tercih edilebilir. Ancak rüptüre dış gebelik ve şiddetli karın içi kanama bulguları gösteren hastalarda acil laparotomi(açık cerrahi) öncelikli tedavi şeklidir. Ameliyat sırasında tüp kesilerek dış gebelik temizlenerek tüp korunabileceği gibi (salpingotomi/salpingostomi) tüpün ileri derecede hasarlanması halinde tamamen alınması da (salpenjektomi) gerekebilir. Ancak geçirilmiş bir dış gebelik sonrası tekrarlama ihtimali vardır.

3-İzlem tedavisi: Erken dönemde tanı konmuş, rüptüre olmamış ve gebelik testi değerlerinde düşme izlenen klinik olarak stabil hastalarda bekleme uygun bir karar olabilir.

MTX tedavisi öncesinde

Hastanın kan grubu belirlenmeli, gerekliyse RhoGAM verilmelidir.

Tam kan sayımı ile renal ve hepatik fonksiyon testlerini de içerecek şekilde metabolik panel testleri istenmelidir

MTX tedavisinin yan etkileri; bulantı, kusma, stomatit, dermatit, nötropeni (nadir), ishal, mide rahatsızlığı, yükselmiş karaciğer fonksiyon testleri, pnömoni, ve geri dönüşümlü alopesi (nadir) şeklinde sıralanabilir

En sık görülen ilaç yan etkileri; yükselmiş transaminaz seviyeleri, hafif stomatİt ve mide rahatsızlığıdır.

• Tedavi yan etkileri

* En belirgin yan etkisi karın ağrısıdır. Muhtemelen ilacın tubal düşüğe yol açan sitotoksik etkisinden kaynaklanan karın ağrısı, tedavi sonrası 2-3. günlerde artar. Bu ağrı, rüptüre ektopik gebelik ile karıştırılarak yakın takip için hastaneye yatış gerekebilir. NSAID ilaç grubu ilaçlardan tedavi süresince MTX ile etkileşime girebileceğinden kaçınılmalıdır.

* Tedavinin 1.-3. günleri arasında B—hCG yükselmesi

* Vajinal kanama ve lekelenme

 

Önceden ektopik gebelik öyküsü olanlarda, MTX tedavisinin başarısızlık oranlan 4 kat artar.

MTX tedavisi için özel endikasyonlar; cerrahi tedavinin zor ve medikal tedaviye oranla daha riskli olduğu servikal, kornual ve ovaryen yerleşimli EG'lerdir.

Tedavinin izlemi: B— hCG değerleri ilk MTX injeksiyonunu takiben sıklıkla yükselir.

B—Hcg değeri tedavinin 4.-7. günleri arasında en az %15 oranında düşmelidir Tedavi başarısızlığını belirlemede TV-USG uygun bir yöntem değildir. MTX tedavisi sonrası ektopik odakta genişleme ve/veya pelviste serbest sıvı sık görülür ve gereksiz girişimlere neden olabilir.

Tedavi başarısızlığı: MTX uygulamasını takiben cerrahi tedavi endikasyon ihtiyacı genel olarak tedavi başarısızlığı olarak kabul edilmekle birlikte, bazı çalışmalarda tek doz MTX uygulamasına cevaben B— Hcg değerlerinde en az %15'lik düşüşün elde edilememesi seklinde tanımlanmıştır.

Cerrahi Tedavi

Hemodinamik açıdan stabil olmayan ve MTX tedavisinin başarısız olduğu hastalarda, uygun tedavi seçeneği cerrahidir. Ayrıca, aynı tüpte önceden ektopik gebelik geçirmiş hastalarda da ilk tedavi seçeneği olarak düşünülebilir.

Cerrahi tedavi; hastaya özgü bulgu ve şartlara göre salpingostomi, salpinjektomi, parsiyel salpinjektomi, segmental rezeksiyon, kornual rezeksiyon ve histerektomiyi (özelllikle instersitisyel ektopik gebelikler için) içerir.

* Salpingostomi: Özellikle gelecekte gebelik isteyen ve diğer fallop tüpünün fonksiyonunun şüpheli olduğu ya da fonksiyone olmadığı durumlarda tercih edilir. Tüpdeektopik odağın yerleştiği alanın antimezenterik yüzüne yapılan lineer kesiden gebelik materyali çıkarılır. Kanama odakları koterize edildikten sonra insizyon sekonder iyileşmeye bırakılır. Özellikle ampuller yerleşimli EG'ler ideal salpingostomi adaylarıdır.

* Salpinjektomi: Etkilenmiş tüpün tamamen çıkarılmasıdır. Cerrahi zamamndatubal hasarın durumuna göre (özellikle aynı tüpte ikinci ektopik gebeliğin oluşması durumunda) karar verilir Başarısız salpingostomili hastalar, fertilitesini tamamlamış hastalar ve kontrol edilemeyen kanamaları olan hastalar salpinjektomi adayıdırlar.

* Tüp ligasyonundan sonra gelişen EG, en sık tüpün fimbrial ucunda yerleşiktir. Bu vakalarda her iki fimbrial uç cerrahi olarak uzaklaştırılmalı ve tüpün proksimal kısımları EG tekrarını önlemek için koterize edilmelidir.

Laparoskopi

* Minimal invaziv laparoskopik cerrahi, özellikle hemodinamisi stabil olan hastalarda tercih edilmelidir. Sıklıkla kesin tanı imkanı sağlamasına rağmen erken EG'in %4-8'1 gözden kaçar. Geçirilmiş batın cerrahisi ve şişman olan hastalar laparoskopi için uygun hasta grubu değildirler. Cerrahi teknikler lineer salpingostomi ve salpinjektomiyi içerir.

* Laparoskopinin kontraendikasyonlari; pelvic yapışıklıklar, hemoperitoneum, hemodinamik instabilite şeklinde sıralanabilir.

* Lineer salpingostomi vakaların % 15'i kalıntı trofoblastik dokulara bağlı ameliyat sonrası MTX tedavisi gerektirir. Haftalik B—hCG ölcümleri ile tedaviye cevap takip edilmelidir.

* Tubal rüptür salpinjektomi için kesin bir kontraendikasyon değildir (özellikle rüptüre alanın lineer ve ufak olduğu durumlarda), Bu durumda, rüptür alanı gebelik materyalinin boşaltılması amacıyla kullanılır ve tüpün korunması saglanır.

* Salpinjektomi; salpingostomi sonrası kanamanın devam etmesi, önceden hasarlı olan tüpe yerleşmiş EG, önceden hidrosalpinksi olduğu bilinen ve IVF uygulanmışlarda gelişen EG gibi durumlarda uygulanabilir.

* Trofoblastik implantların ve pelvik yapışıklıkların oluşumunu önlemek için pelvis iyice yıkanmalıdır.

Laparotomi

* Ciddi kanama ve hemodinamik instabilite durumunda laparotomi endikasyonu vardır. Hemodinami sağlandıktan sonra cerrahi tedavi tam ya da kısmi salpinjektomi Rüptüre kornual ya da intersitisyel gebeliklerde kornual rezeksiyon gerekebilir. Laparoskopide karın içi yaygın yapışıklıklar sebebiyle görüntülemede sorun yaşanıyor ise laparotomiye dönülebilir.

Cerrahi Tedavinin Komplikasyonları

* Persiste trofoblastik doku ya da persiste dış gebelik; cerrahi tedavinin başarısızlığı olarak kabul edilir. Lineer salpingostomi sonrası B— Hcg değerleri haftalık olarak gebelik öncesi değerlere ulaşılıncaya kadar takip edilmelidir. Cerrahi olarak tedaviye ameliyat sonrası plato çizen B — hCG degerlerine sahip hastalarda, persiste trofoblastik dokuyu ortadan kaldırmak için tekrar ameliyat yerine tek doz MTX denenebilir.

İZLEM VE PROGNOZ

* İlk dış gebelik sonrası hastaların %60'ı normal intrauterin gebelik elde edebilir

* Dış gebelik tekrarlama riski, %10 ila %27 arasında değişmektedir ki bu normal populasyona göre 5-10 kat daha fazladır. Tekrarlama riski, 2 ve daha fazla dış gebelik olanlarda daha artar. Bu hastaların ancak 3'te biri normal gebelik elde eder ki %20 ila %57'si gelecekte  dış gebelik  tanısı alacaktır.

* Salpingostomi ile tedavi edilen hastalarda, %80-85 arasında tubal pasajın sağlandığı bildirilmiştir.

* Her iki fallop tüpü ileri derecede dış gebelik nedeniyle hasarlanmış ve bu nedenle iki tüpü alınmış hastalar için IVF seçeneği uygulanır.

* Kadınlar dış gebelik  sonrası tekrarlama riski açısından bilgilendirilmelidir. Takip eden gebeliklerde erken dönemde yakın takip önerilmelidir. Özellikle seri B—hCG ölçünden ultrasonda dış gebelik intrauterin gebelik ayrımı yapılana kadar devam ettirilmelidir

 


.